Британский дом престарелых оштрафован после того, как постояльцы-инвалиды утонули во время прогулки на лодке
Wheelyboat 123 перевернулся, погибли два человека. Изображение предоставлено MAIB.
Дом престарелых Burdon Grange в Биворти, в английском графстве Девон, обязан выплатить более 200 000 фунтов стерлингов после того, как двое пользователей инвалидных колясок утонули, а третий получил серьезные травмы во время однодневной поездки на озеро Роудфорд 8 июня 2022 года.
Приют признал себя виновным по трем пунктам обвинения в непредоставлении безопасного ухода в соответствии с законами о здравоохранении и социальном обеспечении, прежде чем выпустить шестерых жильцов на прогулку. Приют был оштрафован на 180 000 фунтов стерлингов, включая судебные издержки в размере 20 000 фунтов стерлингов и доплату жертве в размере 190 фунтов стерлингов.
Группа использовала специально сконструированную лодку «Wheelyboat», чтобы добраться до озера, но она наполнилась водой и перевернулась, заперев людей на тяжёлых электрических стульях. Алекс Вуд, 43 года, и Элисон Тилсли, 63 года, погибли, их тела были обнаружены через два дня. Третья жительница дома престарелых, Кейт Дарт, выжила, но получила серьёзные травмы, будучи найденной в воде лицом вниз. Один из сотрудников, не умеющий плавать, оказался в ловушке под лодкой на 15 минут.
Окружной судья Стюарт Смит охарактеризовал инцидент как «не что иное, как разрушительный, мучительный и абсолютно трагичный», указав на чрезмерную зависимость приюта от арендаторов лодок в вопросах безопасности и его беспечность в отношении риска. Он отметил, что жертвы были пристегнуты ремнями безопасности в инвалидных колясках без возможности выбраться, и что никакой спасательный жилет не выдержал бы веса Вуда. Суд заслушал заявление о том, что риски были «совершенно очевидны», и раскритиковал приют за неспособность оценить и контролировать сопутствующие опасности.
Вуд, отец четверых детей, остался прикованным к инвалидной коляске после несчастного случая во время игры в регби во Франции в 2011 году. Его жена Тэмсин заявила суду: «Смерть Алекса сломала меня. Я чувствую себя обманутой. Я хотела, чтобы Алекс поправился и вернулся домой. Но у меня отняли это. Я так сильно любила Алекса». Его отец, Питер, сказал, что семья «глубоко расстроена и ранена тем, что его смерти можно было избежать».
Семья Тилсли сказала: «Нам будет очень не хватать её жизнерадостного нрава, позитива, потрясающего чувства юмора и умения говорить. Наши сердца навсегда разбиты, но послания любви и поддержки, которые мы получили, очень утешают».
Суд заслушал заявление о том, что приют предполагал, что компания South West Lakes Trust, сдававшая лодки в аренду, провела оценку рисков, однако это предположение оказалось неверным. Персонал не разработал план действий на случай чрезвычайных ситуаций, а некоторые меры предосторожности, такие как спасательные жилеты, оказались недостаточными для пользователей инвалидных колясок.
Годовой оборот дома составляет 2.5 млн фунтов стерлингов, штат сотрудников составляет 88 человек, а годовая прибыль — около 300 000 фунтов стерлингов. Судья Смит отметил, что штраф был смягчен, чтобы не повлиять на уход за нынешними жильцами.
Кэтрин Кэмпбелл, заместитель директора Комиссии по качеству медицинской помощи в Девоне, сказала: «Неспособность поставщика услуг, руководства и персонала выявить и устранить явные опасности была неприемлемой и подвергла крайне уязвимых людей серьезному риску причинения вреда.
Большинство поставщиков медицинских услуг серьёзно относятся к своим обязанностям и принимают меры для защиты своих подопечных. Но когда поставщик медицинских услуг не выполняет свои обязанности и подвергает жизни людей опасности, мы привлечём их к ответственности. Этот результат никогда не сможет оправдать стоимость потерянных жизней, но должен напомнить всем поставщикам медицинских услуг об их долге защищать людей, находящихся на их попечении, проводя тщательную оценку рисков и принимая все разумные меры для обеспечения их безопасности.
Бердон Грейндж сказал: «Мы осознаём боль и страдания, которые эта трагедия на лодке причинила семьям, родственникам и друзьям Алекса и Али, чьи потери до сих пор глубоко ощущаются нашим сообществом. Сейчас наш приоритет — двигаться вперёд и постоянно предоставлять высококачественную помощь и поддержку нашим жителям и их семьям, на которые они по праву рассчитывают».
Расследование, проведенное Отделом по расследованию морских происшествий было установлено, что судно не обслуживалось должным образом, а изношенные уплотнители позволяли воде проникать внутрь и нарушать устойчивость судна.
В отчёте MAIB организации South West Lakes Trust рекомендовано улучшить техническое обслуживание, назначить постоянного сотрудника для надзора, организовать обучение людей с ограниченными возможностями и обеспечить, чтобы инструкторы могли оценивать вес и распределение нагрузки у пользователей инвалидных колясок. Также организации рекомендовано обновить оценки рисков, а организации Wheelyboat Trust — включить в руководство пользователя рекомендации по креплению инвалидных колясок и перевозке тяжёлых моторизованных кресел.
В ответ на аварию организация Wheelyboat Trust выпустила для всех операторов уведомление о необходимости надлежащего технического обслуживания и предупредила об опасности скопления воды.
Судья отметил, что в доме престарелых в целом обеспечена безопасная среда, однако системы не применялись эффективно для проведения мероприятий на свежем воздухе, что представляет собой системный сбой в управлении рисками.
